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30 décembre 2022 5 30 /12 /décembre /2022 11:20

Il existe en France un problème d’insuffisance de médecins généralistes ou spécialistes et de leur mauvaise répartition sur le territoire, dont il résulte des « déserts médicaux » et l’impossibilité pour certains Français d’accéder à un médecin, dont l’agenda est saturé, quand sa patientèle n’est tout simplement pas « verrouillée », interdite à tout nouveau patient.
On compte 318 médecins pour 100.000 habitants en 2021, contre 326 en 2012. Cette baisse, accentuée par l’accès au 3ème âge depuis 2010 de la génération du baby-boom, plus consommatrice de soins que les autres tranches d’âge, produit une baisse sensible de la « densité médicale standardisée » (offre médicale par rapport à la demande). 6 millions de Français n’ont ainsi pas de médecin traitant. Cette situation continuera de se dégrader jusqu’en 2028.
Les médecins sont par ailleurs inégalement répartis sur le territoire, plus présents en Île-de-France, PACA, Alsace ou Bretagne, dans des régions offrant pour eux de meilleures conditions d’environnement, de loisirs ou de services. On trouve ainsi 354 médecins pour 100.000 habitants en IDF contre 241 en région Centre. Cette dysharmonie est encore plus marquée pour les spécialistes que pour les généralistes. 40 départements se trouvent sous le seuil critique de 40 spécialistes pour 100.000 habitants.
Quelles sont les causes de ces sous-effectifs et mauvaise répartition ?
La France n’a pas suffisamment produit de médecins depuis les années 1980. Pourquoi ? Les chocs pétroliers de 1973 et 1979 ont fragilisé l’économie, créé du chômage, provoqué un « trou de la Sécu » (un chômeur ne cotise pas, ou moins), invité à réduire les dépenses de santé, donc le nombre de médecins, et conduit à l’instauration d’un « numerus clausus » en 2ème année de médecine, se réduisant d’année en année : depuis 8.280 étudiants en 1978 jusque 3.500 en 1993.
Le « papy-boom », accès des baby-boomers au 3ème âge depuis 2010, n’a par ailleurs pas seulement fait gonfler la demande de santé mais également conduit un nombre élevé de médecin à la retraite, de telle sorte que depuis 2020 plus de médecins partent en retraite qu’il n’en entre en formation. Ce pourquoi la « densité médicale standardisée » chute.
Ensuite, pourquoi les médecins sont-ils mal répartis sur le territoire ? Parce que leur lieu d’installation est libre, à la différence d’autres professions de santé comme les infirmiers, sages-femmes ou kinésithérapeutes, incités à s’installer en territoire déficitaire par une modulation du conventionnement de remboursement.
L’origine sociale favorisée – et donc urbaine (90 % des CSP+ habitent en zone urbaine ou rurbaine) – des étudiants en médecine les incite par ailleurs à s’installer plutôt en ville qu’à la campagne. Inversement, seuls les 2 % d’étudiants issus d’agriculteurs trouvent naturel de s’installer à la campagne.
Quel horizon ? L’insuffisance du nombre de médecins s’estompera à partir de 2030, parce que le numerus clausus a été relevé dans les années 1990, puis supprimé en 2020 et remplacé par un « numerus apertus », un quota minimum défini par chaque faculté selon les besoins du territoire, avec pour effet immédiat en 2021 une augmentation de 20 % des admissions en 2ème année. L’équilibre est attendu pour 2033, avec une augmentation des effectifs de 37 % pour 2050.
En attendant, comment pallier l’urgence ?
D’abord en déléguant certaines compétences médicales (injection d’un vaccin, délivrance d’un test…) à des infirmières, sages-femmes ou assistants médicaux, libérant d’autant l’emploi du temps du médecin.
Ensuite en restreignant la liberté géographique d’installation des médecins, mais laquelle mesure se heurte à la farouche opposition de l’Ordre des médecins, une opposition de blocage qui interroge la question de l’autorité politique.

 

Evolution du numerus clausus et disparité géographique des médecins

Evolution du numerus clausus et disparité géographique des médecins

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23 novembre 2012 5 23 /11 /novembre /2012 14:01

L’amélioration de l’état financier de notre pays, asphyxié par la dette souveraine et le manque de croissance, passe par une combinaison habile entre une réduction des dépenses (qui ne pénalise pas la protection sociale) et une fiscalisation (qui ne pénalise pas le dynamisme économique et l’emploi). Les dépenses de santé sont souvent pointées du doigt comme responsables d’une partie des déficits publics. Sur quels leviers peut-on agir pour réduire ces dépenses ? Quelques données et réflexions concernant les soins, les médicaments, la cigarette, l’alcool et le vieillissement de la population :

 

Les soins

Aujourd’hui, un médecin de garde ne se déplace plus à domicile en cas de nécessité. En conséquence, les gens se rendent aux urgences pour des motifs parfois bénins. Les usagers connaissent-ils le coût d’une entrée aux urgences pour la collectivité ? Il est de 280 €. Ne serait-il pas moins coûteux de faire déplacer un médecin de garde, qui serait rémunéré pour l’occasion entre 50 et 80 € – avec un ticket symbolique (par exemple de 5 € ?) restant à charge de l’usager pour éviter les abus ?

Concernant la part symbolique de participation de l’usager, le citoyen français souhaite généralement avoir le droit de bénéficier de toutes les protections gratuites possibles tout en payant le moins possible d’impôts. Eh bien non : 1°) Une protection sociale de qualité a un coût, qui implique la collecte de cotisations ; 2°) Si on veut éviter les gaspillages (donc les surcoûts, donc les augmentations d’impôts), tout ne doit pas être gratuit. Des participations symboliques doivent être demandées au citoyen-usager (dans le domaine des soins et des médicaments) pour le responsabiliser sur le coût des bienfaits collectifs, ce qui évite les gaspillages, c’est-à-dire les dépenses inutiles. Cette responsabilisation du citoyen n’est aucunement droitière ; elle est simplement humaniste : elle rend l’homme responsable et maître de ses actes.

 

Les médicaments

25 % de génériques sont vendus en France contre 65 % en Allemagne. Cette différence constitue un gros surcoût pour notre pays. S’agit-il d’une « fatalité française » contre laquelle on ne peut rien faire ? Ou bien faisons-nous évoluer les pratiques ?

Autre remarque : un usager peut ressortir d’une pharmacie sans avoir la moindre idée du coût des produits qu’il emporte dans son sac, parce que le pharmacien lui a fait bénéficier du tiers payant par sa mutuelle et qu’il enregistre les produits par scanner du code-barre. Est-ce responsabilisant ? Le pharmacien ne peut-il donner à l’usager la connaissance de ce coût ?

 

La cigarette

Une ville de 75.000 habitants : c’est l’équivalent chaque année du nombre de Français qui meurent d’une maladie causée par le tabac. Au-delà de la catastrophe humaine, le coût des maladies causées par le tabac est un gouffre financier : 18 milliards d’euros. Est-il juste que les non-fumeurs financent les maladies des fumeurs ? Le paquet de cigarettes est-il trop cher, comme s’en plaignent souvent les fumeurs ? Les taxes sur le tabac font rentrer chaque année 12 milliards d’euros de recettes, soit beaucoup moins que le coût des maladies, laissant 6 milliards d’euros à la charge de la collectivité. En Irlande, le paquet de cigarettes est à 10 €… et en discussion pour être porté à 15 €. À ce niveau, les coûts de santé du tabac sont assurés par les fumeurs… et le tabac ne crée pas un trou de plusieurs milliards dans les comptes de la santé.

Sans compter que la baisse du nombre de fumeurs – qui est bien entendu souhaitable – entraîne une baisse des recettes destinées à financer les maladies du tabac. Il est donc nécessaire que les recettes soient nettement supérieures au coût des maladies, de façon à pouvoir anticiper la baisse du nombre de fumeurs et garantir le financement de leur traitement dans les décennies à venir. Les cancers à soigner dans trente ans concerneront en effet des personnes qui fument aujourd’hui mais ne fumeront peut-être plus demain.

Enfin, les femmes enceintes sont plus nombreuses à fumer en France qu’en Allemagne. On sait que le tabac pendant la grossesse altère la croissance et les capacités intellectuelles de l’enfant à naître. La facture à payer dans les années à venir en terme de santé et d’éducation sera bien sûr plus élevée dans notre pays. Le développement du tabagisme chez les femmes au cours des dernières décennies entraîne un « double coût » social : celui de leurs propres maladies et celui des troubles développés chez les enfants du tabac. Reste-t-on les bras croisés face à cette supposée autre « fatalité » française, qui est une « bombe à retardement » en terme de coûts sociaux ?

 

L’alcool

C’est, avec la cigarette, l’autre grande consommation coûteuse pour la collectivité en terme de soins de maladies. Or, la bière est la boisson par laquelle les adolescents s’initient à la consommation d’alcool, par laquelle les citoyens Français "entrent" dans l'alcool et dans l'alcoolisme. La bière française est parmi les moins taxées d’Europe. Taxer la bière en France permettrait à la fois de dissuader l’accès des jeunes à l’alcool, et de financer une partie des coûts de santé occasionnés par ce fléau. A-t-on peur de contrarier les électeurs buveurs de bière ? Ou trouve-t-on le courage de prendre des mesures politiques qui poursuivent l’intérêt de la population ?

 

Le vieillissement de la population

Indépendamment des économies susceptibles d’être réalisées, les dépenses de santé augmentent de façon naturelle et inexorable parce que la population vieillit et exige plus de soins. Avec l’élévation de l’espérance de vie, la fréquence des personnes malades augmente. La perte d’autonomie, notamment, a un coût. Pour cette seule raison, les dépenses de santé croissent naturellement chaque année d’environ 4 % (pour atteindre en 2013 entre 175 et 180 milliards d’euros). Comment finance-t-on cette augmentation constante ? Par des économies ? A réaliser sur quel poste ? Par une augmentation des cotisations des actifs ? Par une augmentation de la durée du travail (donc des cotisations sociales)…? Et si on responsabilisait les citoyens en leur expliquant la situation et en leur demandant leur avis ?

 

Maîtriser les dépenses, réduire les gaspillages, réaliser des économies, ajuster les recettes partout là où c’est possible… et ceci sans réduire la qualité des soins ni altérer la protection sociale : tel est le défi difficile auquel sont confrontés aujourd’hui notre gouvernement et notre ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine.

 

Chr. Chomant, 23-11-2012

 

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